1. ¿Están obligados los empresarios a proporcionar seguro médico a sus empleados?
Tal vez, dependiendo del empresario. . La Ley de Asistencia Sanitaria Asequible («Obamacare») exige que todas las empresas con 50 o más empleados a tiempo completo proporcionen seguro médico al menos al 95 % de sus empleados a tiempo completo y dependientes hasta los 26 años, o paguen una cuota.Este seguro de enfermedad, que suele ofrecerse a través de un plan colectivo, proporciona prestaciones a las personas que pertenecen al grupo (por ejemplo, todos los trabajadores de un empleo concreto). Las prestaciones suelen incluir el pago de hospitalizaciones, atención médica y medicamentos con receta.Salvo en el marco de Obamacare, las empresas no están obligadas a proporcionar prestaciones sanitarias y de bienestar a sus empleados.
Excepción: en determinadas ciudades, donde los gobiernos locales han promulgado ordenanzas de salario digno, si un empleado está trabajando para un empleador del gobierno o alguien que tiene una relación contractual con la ciudad o el condado, el empleado puede tener derecho a prestaciones de salud pagadas por el empleador o a un aumento en el salario por hora para poder obtener de forma independiente un seguro de salud.La Ordenanza de Seguridad Sanitaria de San Francisco («HCSO», por sus siglas en inglés) obliga a los empresarios que tengan al menos 20 empleados a pagar una determinada cantidad de dinero por la asistencia sanitaria de sus empleados, ya sea abonando las primas de asistencia sanitaria de los mismos, contribuyendo a la cuenta de gastos flexibles de prestaciones sanitarias de los empleados o reembolsando los honorarios de los empleados que hayan recibido servicios sanitarios directos. Para estar cubierto por la HCSO, un empleado debe haber trabajado para su empresa durante 90 días naturales y hacerlo al menos 10 horas semanales en San Francisco.
2. Si mi empresa no me proporciona prestaciones de seguro médico o si sólo trabajo a tiempo parcial o estoy en paro, ¿hay algo que pueda hacer para conseguir un seguro médico?
Sí, existen varios programas para las personas sin seguro en California.
Medi-Cal es el programa conjunto de Medicaid federal y estatal de California que ofrece cobertura sanitaria gratuita o a bajo coste. En general, aquellos adultos no ancianos con ingresos familiares de hasta el 138 % del nivel federal de pobreza («FPL»), las mujeres embarazadas con ingresos familiares de hasta el 213 % del FPL y los niños desde el nacimiento hasta los 18 años con ingresos familiares de hasta el 266 % del nivel federal de pobreza del FPL pueden acceder a Medi-Cal. También puede obtener Medi-Cal si está incluido en determinadas categorías. Para saber si tiene derecho a Medi-Cal, póngase en contacto con el Departamento de Servicios de Atención Sanitaria.
El Programa de seguro médico para niños («CHIP») puede proporcionar cobertura sanitaria a los niños de familias que no cumplen los requisitos para acceder a Medicaid. Del mismo modo, el Programa de Acceso a Medi-Cal («MCAP») puede proporcionar cobertura sanitaria a las mujeres embarazadas con ingresos familiares superiores al 213 % del FPL.
Covered California Health Exchange («Covered California») es la agencia de California que ofrece planes de seguro médico subvencionados de acuerdo con la Ley de Asistencia Asequible (también conocida como «Obamacare», véase más arriba). Covered California ayuda a particulares y familias a obtener una cobertura sanitaria que incluya las prestaciones mínimas esenciales exigidas por Obamacare. Si sus ingresos familiares son iguales o inferiores al 400 % del FPL, Covered California puede ofrecerle planes subvencionados con primas reducidas. Si sus ingresos familiares se sitúan entre el 138 % y el 250 % del FPL, Covered California puede darle derecho a descuentos adicionales que reduzcan su coste por servicios médicos (denominados «reducciones de costes compartidos»).
CoveredCA.com es un portal único en línea para la solicitud de los programas descritos anteriormente (Medi-Cal, CHIP y Covered California). Se trata de una asociación conjunta entre Covered California y el Departamento de Servicios Sanitarios. Para saber a qué programa puede optar, visite www.coveredca.com.
Nota: aunque no tenga derecho a ninguno de los anteriores, es posible que su ciudad le ofrezca cobertura sanitaria adicional. Por ejemplo, el Departamento de Salud Pública de San Francisco gestiona un programa (denominado «Healthy San Francisco») que ofrece cobertura sanitaria a los residentes de San Francisco si no tienen seguro o no pueden acogerse a Medi-Cal o Medicare y en caso de que sus ingresos familiares sean iguales o inferiores al 500 % del FPL.
3. Si un empresario ofrece voluntariamente prestaciones de seguro médico, ¿hay alguna ley que cubra esas prestaciones?
La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés) regula las prestaciones sanitarias proporcionadas por la empresa si esta ofrece voluntariamente un seguro a sus empleados. En virtud de ERISA, las empresas deben proporcionar un Resumen de la Descripción del Plan (SPD) a los empleados que participan en él. El SPD suele ser un pequeño folleto u otro documento que explica la previsión y el funcionamiento del plan. Proporciona información sobre cuándo un empleado puede empezar a participar en el plan, cómo se calculan el servicio y las prestaciones, cuándo se «consolidan» (o garantizan) las prestaciones, cuándo y en qué forma se pagan las prestaciones y cómo presentar una solicitud de prestaciones. La empresa debe proporcionar el SPD al empleado de forma gratuita en un plazo de 90 días desde que el empleado se convierte en participante del plan o en un plazo de 120 días desde que se establece dicho plan. Si el plan se modifica, la empresa debe informar al empleado a través de un SPD revisado o en un documento aparte denominado Resumen de Modificaciones Materiales que debe facilitarse al empleado de forma gratuita.
Las prestaciones de salud y bienestar proporcionadas por las empresas están exentas de los requisitos mínimos de participación, adquisición de derechos, devengo de prestaciones y financiación mínima de ERISA que se aplican a las prestaciones de pensión proporcionadas por parte de las empresas.
4. Si mi empresa proporciona voluntariamente prestaciones de seguro médico, ¿está obligada a proporcionarlas a todos los empleados?
Tal vez, dependiendo del empresario. Las empresas cubiertas por Obamacare (véase más arriba) deben proporcionar seguro médico al menos al 95 % de sus empleados a tiempo completo y a sus dependientes hasta los 26 años. De lo contrario, el empresario es libre de cubrir a algunos de sus empleados, en lugar de a todos. Por ejemplo, los vendedores pueden quedar excluidos de un plan de seguros mientras que los administradores están cubiertos.
Excepción: si un empleado tiene derecho a participar en un plan de prestaciones de salud proporcionado por el empleador bajo ERISA, un empleador no puede negar injustamente la participación (por ejemplo, una empresa no puede denegar las prestaciones de seguro de enfermedad a los trabajadores en función de su origen nacional). Para tener derecho a las prestaciones, una persona debe estar clasificada como empleado, no como trabajador temporal o contratista independiente, y debe tener derecho a recibir prestaciones según las condiciones del plan.
5. ¿Está obligado mi empresario a proporcionar prestaciones médicas a mi cónyuge, pareja de hecho o hijos a cargo?
Al igual que los empresarios no están obligados por ley a proporcionar prestaciones sanitarias y de asistencia social a sus empleados, tampoco están obligados a hacerlo con sus cónyuges, parejas de hecho o hijos a cargo. No obstante, si una empresa proporciona voluntariamente prestaciones a los cónyuges a través de un proveedor de seguros o de organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), la empresa también debe proporcionar esas mismas prestaciones a las parejas de hecho registradas de los empleados cubiertos. Ello se debe a que la ley AB 2208 exige la igualdad de trato de los cónyuges y las parejas de hecho registradas en todos los aspectos de la cobertura de seguro (por tanto, las condiciones y el alcance de la cobertura, así como el proceso de solicitud, también deben ser idénticos).
Nota: AB 2208 se aplica a los proveedores de seguros y HMO que suministran seguros a los empleados de un empleador, pero no se aplica a los responsables que se autoaseguran, que no están obligados a proporcionar la igualdad de cobertura de pareja de hecho a sus empleados.
6. Una vez que estoy percibiendo prestaciones, ¿puede mi empresario rescindirlas?
Sí, Un empresario puede modificar en cualquier momento las condiciones de un plan existente, incluida la rescisión del plan. Además, una empresa puede reducir o suprimir las prestaciones sanitarias de los antiguos empleados jubilados que reúnan los requisitos para recibir prestaciones de Medicare sin infringir la Ley de Discriminación por Edad en el Empleo.
Excepción: un empleador no puede despedir, suspender, disciplinar, discriminar o tomar cualquier acción adversa contra el empleado por ejercer sus derechos bajo un plan o ERISA, o por dar información o testimonio en una investigación o procedimiento relacionado con ERISA.
7. ¿Qué puedo hacer si presento una solicitud de prestaciones sanitarias de un plan proporcionado por mi empresa y me la deniegan?
Si considera que se ha producido una infracción del plan (por ejemplo, que las prestaciones no se han abonado de acuerdo con el plan), puede presentar una reclamación ERISA contra su empresa a través de un proceso interno de reclamaciones administrativas que se describe en el SPD.
Además, una persona también puede recurrir al Secretario de Trabajo del Departamento de Trabajo para determinadas reclamaciones ERISA. Sin embargo, el Departamento de Trabajo sólo asiste a los demandantes de manera informal en el caso de las reclamaciones no basadas en ERISA.
Si no sabe con seguridad si su reclamación no se basa en la ley ERISA y de si debe presentarla por la vía interna o a través del Departamento de Trabajo, puede consultar su SPD, donde se explican los recursos administrativos a disposición de los afiliados al plan.
8. ¿Tengo derecho a un seguro médico si pierdo mi empleo? ¿Y mi familia?
Tal vez, dependiendo del empresario. La Ley federal de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada («COBRA») exige, en general, que los planes de salud colectivos patrocinados por empresas con 20 o más empleados en el año anterior ofrezcan a los empleados y sus familias la oportunidad de prorrogar temporalmente la cobertura sanitaria (denominada «Cobertura Continuada») en determinados casos en los que, de otro modo, finalizaría la cobertura del plan. COBRA ofrece a los trabajadores y sus familias que pierden sus prestaciones sanitarias el derecho a optar por continuar con las prestaciones sanitarias de su plan de salud colectivo durante un periodo de tiempo limitado tras un acontecimiento que cumpla los requisitos, como la pérdida voluntaria o involuntaria del empleo, la reducción de las horas trabajadas, la transición entre empleos, el fallecimiento, el divorcio y otros acontecimientos vitales. Los particulares que reúnen dichos requisitos pueden tener que pagar la totalidad de la prima de la cobertura hasta el 102 % del coste del plan.
Por ejemplo, si su parte de la prima del plan de salud es de 200 $ al mes y su empresa contribuye con 300 $ al mes a su plan, el coste total de su plan es de 500 $ al mes. Si decide obtener la Continuación de la Cobertura después de un evento que cumpla los requisitos, podría costarle hasta el 102 % de 500 $ (la prima mensual de su plan), es decir, 510 $ cada mes. Aunque algunos empresarios optan por subvencionar la Continuación de Cobertura, la mayoría no lo hace, en cuyo caso usted deberá abonar la totalidad de la prima.
En caso de pérdida del empleo y reducción del horario, la cobertura continuada suele durar 18 meses. Si se cumplen determinadas condiciones en los casos en que se determina que un beneficiario cualificado está incapacitado a efectos de COBRA, este periodo puede ampliarse hasta 29 meses. En caso de fallecimiento de un empleado cubierto, divorcio (o separación legal), el cónyuge y el hijo a cargo pueden obtener la Continuación de Cobertura durante un máximo de 36 meses. Si un hijo a cargo pierde su condición de dependiente, puede obtener la Continuación de Cobertura durante un máximo de 36 meses. Si el empleado cubierto cumple los requisitos para acogerse a Medicare, puede obtener la Continuación de Cobertura durante un máximo de 36 meses. Tenga en cuenta que, después de los 18 primeros meses, la tarifa podría llegar al 150 % de la prima original (hasta 750 $ si la prima original es de 500 $).
Si es empleado de una empresa con 2-19 trabajadores, tiene derecho a la Continuación de Cobertura durante un máximo de 36 meses en virtud de Cal-COBRA. Además, si es empleado de una empresa con 20 o más trabajadores y su cobertura federal de continuación COBRA era de 18 meses, Cal-COBRA puede proporcionarle 18 meses adicionales de cobertura de continuación. Al igual que la COBRA federal, los eventos que cumplen los requisitos para acogerse a Cal-COBRA son la pérdida voluntaria o involuntaria del empleo, la reducción de las horas trabajadas, la transición entre empleos, el fallecimiento, el divorcio, etc. La tarifa de la Continuación de Cobertura Cal-COBRA durante los primeros 18 meses es de hasta el 110 % de la prima original (hasta 550 $ si la prima original es de 500 $) y, a continuación, del 150 % (hasta 750 $ si la prima original es de 500 $).
No es necesario que trabaje para su empresa durante un determinado periodo de tiempo para tener derecho a la opción COBRA/Cal-COBRA. Su empresa debe ofrecerle la Continuación de Cobertura COBRA/Cal-COBRA aunque ya esté cubierto por otro plan, como el de su cónyuge a través de su trabajo (consulte nuestra hoja informativa denominada el seguro de enfermedad después del empleo: COBRA para más información).
Además, si deja su trabajo por cualquier motivo y pierde su seguro laboral, puede optar por contratar un plan del mercado. Perder la cobertura basada en el trabajo, aunque renuncie o lo despidan, lo califica para un Período de Inscripción Especial en Covered California. Esto significa que puede contratar un seguro fuera del Periodo de Afiliación Abierta anual. También puede solicitar cobertura en cualquier momento durante el periodo de inscripción abierta, que tiene lugar en enero de cada año.