El seguro de accidentes laborales suele cubrir los gastos razonables de atención médica. La atención médica puede incluir el tratamiento por diversos profesionales médicos, incluyendo médicos, quiroprácticos, psicólogos o psiquiatras. También se le pueden reembolsar los suministros médicos, los medicamentos genéricos (salvo prescripción específica en contrario) y el kilometraje de ida y vuelta a sus citas médicas.
¿Puedo elegir a mi médico?
Tiene derecho a ver a su propio médico inmediatamente después de la lesión si notifica a su empresa con antelación de su lesión, y su empresa proporciona un plan de seguro médico de grupo. Esto se denomina «designación previa» de su médico. Puede hacerlo facilitando a su empresario (por escrito) el nombre y la dirección de su médico personal y declarando que, en caso de sufrir un accidente laboral, usted designa a su propio médico para que le proporcione tratamiento. Su médico personal debe ser el médico de atención primaria que le atiende habitualmente y mantiene su historial.
Si su empresa dispone de una red médica: Si no tiene un médico designado previamente, su empresa organizará una evaluación médica inicial por parte de un médico de la red. Tras esta primera visita, tiene derecho a acudir a un médico de su elección dentro de la red de la empresa.
Si su responsable no tiene una red médica: si usted no tiene un médico predesignado, su responsable o administrador de reclamos generalmente tiene derecho a elegir un médico tratante durante los primeros 30 días después de su lesión. Después de este período, puede designar a su propio médico como médico tratante (véase la explicación más abajo).
NOTA: su empresa puede perder el derecho a designar a su médico si no se ha publicado información sobre la indemnización por accidente laboral o si no se le ha informado de su derecho a designar previamente a un médico.
Designar a un médico como su médico tratante es muy importante porque será él quien decida:
- Qué tipo de tratamiento recibirá (por ejemplo, si necesita fisioterapia o medicación) y si debe o no acudir a especialistas.
- Si debe ausentarse del trabajo para recuperarse y cuándo se encuentra lo suficientemente bien para volver al trabajo.
- Si puede volver a su antiguo trabajo, ya sea con o sin restricciones.
- Si necesita atención médica en el futuro.
- qué grado de incapacidad permanente tiene, en su caso.
¿Cómo encuentro un médico?
Entre las posibles fuentes para encontrar un médico figuran:
- Su médico de cabecera.
- Una recomendación de su sindicato.
- Otros trabajadores accidentados.
- Su departamento de recursos humanos.
- Su abogado.
También puede obtener una lista de médicos especializados en lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo en la Asociación de Clínicas Ocupacionales y Medioambientales. 202-347-4976 o www.aoec.org
¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con mi tratamiento y quiero cambiar de médico?
Si ha designado previamente a su médico: Puede cambiar de médico en cualquier momento. Escriba a su compañía aseguradora para informarles del cambio.
Si no ha designado previamente a su médico: si su empresa dispone de una red médica, puede elegir a otro médico dentro de la misma red médica.
Si su empresa no dispone de una red médica, dentro de los 30 días siguientes a la notificación de la lesión, puede solicitar a su empresa o al administrador de siniestros un cambio de médico por una sola vez. Por lo general, el administrador de reclamaciones puede elegir un nuevo médico y debe facilitarle el nombre de un nuevo médico y una fecha para la cita en un plazo de cinco días a partir de su solicitud (sin contar el día de la misma). Si no recibe el nombre de un nuevo médico en los cinco días siguientes a su solicitud, puede elegir su propio médico. Una vez transcurridos los 30 primeros días tras la lesión, puede elegir a su propio médico. Escriba a la compañía aseguradora para comunicarles que ejerce su derecho a designar a su propio médico y facilíteles su nombre y datos de contacto.
¿Qué pasa después de la visita al médico?
Tras examinarle, su médico emitirá un informe médico en el que le explicará el tratamiento que le recomienda y qué tipo de trabajo puede y no puede hacer mientras se recupera. Sus adaptaciones dentro del trabajo se denominan a veces «orden de trabajo». A continuación se enumeran algunas órdenes de trabajo comunes:
- Orden de baja laboral: Su médico especifica una cantidad de tiempo que debe estar fuera del trabajo con el fin de recuperarse.
- Orden de trabajo con tareas limitadas/orden de trabajo modificada: Su médico limita las tareas que puede realizar en su puesto de trabajo mientras se recupera.
- Orden de reincorporación al trabajo: Su médico afirma que puede volver a su puesto de trabajo sin restricciones.
NOTA: entregue a su responsable una copia de cualquier informe médico.
¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con mi informe médico?
Si no está de acuerdo con la opinión de su médico sobre el TRATAMIENTO médico necesario para su lesión:
1. Puede solicitar un cambio de médico tratante (consulte la explicación anterior).
- Si su empresa dispone de una red médica: Puede cambiar de médico dentro de la red. Puede pedir hasta dos opiniones más a médicos de la red. Si sigue sin estar de acuerdo después de solicitar estas opiniones, tiene derecho a impugnar formalmente el tratamiento mediante una revisión médica independiente a través de la División de Indemnización por Accidentes Laborales del Estado. La revisión médica independiente sólo evaluará si las opiniones de los tres médicos se ajustan o no a las normas de la Asociación Médica Americana. Si este proceso no resuelve el desacuerdo, es posible que pueda impugnar los dictámenes mediante el proceso descrito a continuación en el apartado «Si no está de acuerdo con los dictámenes de su médico sobre aspectos distintos del tratamiento».
- Si su empresa no dispone de una red médica: Si su solicitud de cambio de médico se produce en los primeros 30 días tras comunicar su lesión, la orden de trabajo inicial se mantiene. Si su solicitud se produce después de los primeros 30 días, se seguirá la orden de trabajo de su nuevo médico.
Si no está de acuerdo con las opiniones de su médico sobre aspectos DISTINTOS AL TRATAMIENTO:
1. Exponga su desacuerdo lo antes posible.
- Si tiene abogado: póngase en contacto con él y explíquele su disputa. El abogado tendrá un plazo de 20 días para manifestar su desacuerdo.
- Si no tiene abogado: envíe una carta a su administrador de reclamaciones exponiendo los motivos de su desacuerdo. Dispone de un plazo de 30 días para manifestar su desacuerdo si no tiene abogado.
2. Es posible que pueda obtener otra evaluación médica de un QME o AME (véase la explicación más abajo).
Para obtener ayuda con este proceso, póngase en contacto con la Oficina de Información y Asistencia o con un abogado. El Consejo Médico Industrial del Estado también publica guías escritas relacionadas. 1-800-794-6900 o www.dir.ca.gov/imc/imchp.html
¿Qué ocurre si mi empresario no acepta el informe médico de mi médico?
Si su empresario le ofrece un trabajo que no se ajusta a las restricciones laborales de su médico tratante, no tiene por qué aceptarlo. Tenga en cuenta, no obstante, que su empresario no tiene la obligación de ofrecerle un trabajo que le guste; sólo tiene que cumplir las restricciones laborales. Si tiene dudas que no puede resolver con su empresa, puede ser útil que hable con su administrador de siniestros, con un funcionario de Información y Asistencia o con un abogado.
¿Qué son las evaluaciones médico-legales?
Las evaluaciones médico-legales son «segundas opiniones» que ayudan a resolver litigios entre las compañías aseguradora y los trabajadores lesionados. Tanto usted como su empresa tenéis derecho a solicitar una evaluación médico-legal
Algunos ejemplos de litigios comunes que dan lugar a una evaluación médico-legal son:
- Si la lesión de un trabajador lesionado da derecho o no a prestaciones de indemnización por accidente laboral.
- Desacuerdo sobre la opinión del médico tratante acerca de una lesión o enfermedad del trabajador lesionado.
- desacuerdo sobre el informe permanente y estacionario del médico tratante.
NOTA: la compañía aseguradora es la responsable de pagar el reconocimiento médico-legal.
¿Quiénes son los evaluadores médicos (QME y AME)?
Los evaluadores médicos son facultativos que examinan a los trabajadores lesionados y redactan informes en los que abordan cuestiones médicas controvertidas.
- QME (examinadores médicos certificados): los QME son médicos certificados por el Industrial Medical Council (IMC) para realizar evaluaciones médico-legales. Si usted no está representado por un abogado, podrá elegir de una lista de tres QME que le proporcionará la División de Compensación de Trabajadores (DWC).
- AME (examinadores médicos autorizados): los AME cumplen el mismo papel que los QME. La diferencia es que los AME no están obligados a estar certificados por el Departamento de Indemnización por Accidentes de Trabajo. Si usted está representado por un abogado, su abogado y su administrador de reclamaciones pueden ponerse de acuerdo sobre un AME.
Si, en el plazo de 20 días, no se ha llegado a un acuerdo con ningún médico, usted o su empresario pueden solicitar la asignación de un panel de 3 QME. Si, en el plazo de 10 días, sigue sin poder decidirse un evaluador médico de entre los 3 miembros del panel, tanto usted como su empresa tacharán un nombre del panel y el QME restante realizará la evaluación médica. Una vez elegido el evaluador médico, dispondrá de 10 días para concertar una cita para ser examinado.