工人赔偿医疗服务

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工伤赔偿保险通常会支付合理的医疗护理费用。 医疗护理可能包括各科医疗专业人员的治疗,如医生、正骨师、心理学家或精神病学家。 您也可能可以报销医疗用品、普通药物(非专门处方药)以及往返诊疗地点的里程费用。

我能自己选择医生吗?

如果您提前通知雇主您受了伤,并且您的雇主提供集体健康保险计划,您有权在受伤后立即看自己的医生。 这称为“预指定”您的医生。 要“预指定”医生,您可以通过书面形式向雇主提供您的私人医生的姓名和地址,并说明在您受工伤的情况下您将指定自己的医生来提供治疗。 您的私人医生必须是通常为您治疗并管理您的病历的基础护理医生。

如果您的雇主有医疗网络:如果您没有预指定的医生,您的雇主将安排一名网络内的医生为您提供进行初步医学评估。 在这次初步诊疗之后,您将有权在雇主的网络内为自己选择医生。

如果您的雇主没有医疗网络:如果您没有预指定的医生,您的雇主或索赔事务管理员通常有权选择您受伤后前30天的治疗医生。 之后,您可以指定您自己的医生为您的治疗医生(见下文说明)。

注意:如果雇主没有公布工伤赔偿信息,或您没有被告知您有权预指定医生,您的雇主可能会失去为您指定医生的权利。

指定哪一位医生为您的治疗医生非常重要,因为医生将决定:

  • 您将接受什么治疗(例如,您是否需要物理治疗或药物)以及您是否应该看专科医生;
  • 您是否应该为了康复而休假,以及您何时能够重返岗位;
  • 您是否可以返回原来的岗位,以及有无限制;
  • 您将来是否需要医疗护理;以及
  • 您是否有永久性残疾和其程度。

我应该怎么找医生?

寻找医生的可能途径包括:

  • 您的基础护理医生;
  • 您的工会的推荐;
  • 其他受伤的工人;
  • 您的人力资源部门;或
  • 您的律师。

您也可以向职业与环境诊所协会索取专业治疗工伤和疾病的医生名录。 202-347-4976 或 www.aoec.org

如果我不同意我的治疗方案,想换治疗医生怎么办?

如果您预指定您的医生:您可以随时更换其他医生。 请写信给您的保险公司,告知他们您要更换医生。

如果您没有预指定医生:如果您的雇主有医疗网络,您可以选择医疗网络内的其他医生。

如果您的雇主没有医疗网络,您可以在报告受伤后的前30天内向雇主或索赔事务管理员要求更换一次医生。 您的索赔事务管理员通常有权选择新的医生,并应在您提出请求后五天内(不包括请求当天)提供新医生的姓名和预约日期。 如果您未在请求后五天内得到新医生的姓名,您可以自己选择医生。 在您受伤满30天后,您为自己指定医生。 请写信给保险公司,告知他们您要行使自行指定医生的权利,并提供医生的姓名和联系方式。

我看完医生后会发生什么?

您的医生会在完成您的检查后出具一份医疗报告,说明医生建议的治疗方案,以及您在康复期间可以做哪些工作和不能做哪些工作。 您的工作调整有时也称为“工作指示”。以下是一些常见的工作指示:

  • 休假指示:您的医生指定您应该为康复休假多长时间。
  • 限制职责工作指示/调整工作指示:您的医生限制您在康复期间可以做的工作。
  • 返工指示:您的医生声明您可以在无限制的情况下返回工作。

注意:请把任何医疗报告的副本交给您的雇主。

如果我不同意我的医疗报告怎么办?

如果您不同意您的医生关于您受伤所需的治疗的意见:

1. 您可以要求更换治疗医生(见上文说明)。

  • 如果您的雇主有医疗网络:您可以另选一位网络内的医生。 您可以额外寻求最多两位网络内医生的意见。 如果您在征求意见后仍然不同意,您有权通过州工伤赔偿部门的独立医疗审查对治疗计划正式提起异议。 独立医疗审查仅评估三位医生的意见是否符合美国医学协会的标准。 如果此程序未能解决争议,您可能可以通过下文所述的“如果您不同意医生在治疗以外的其他问题上的意见”程序来反对医生意见。
  • 如果您的雇主没有医疗网络:如果您在报告受伤后的头30天内要求更换医生,原工作指示将继续有效。 如果您在头30天之后请求更换医生,则遵循新医生的工作指示。

如果您不同意医生在治疗以外的其他问题上的意见:

1. 尽快表明您的不同意见。

  • 如果您有律师:联系您的律师并解释您的异议。 律师将有20天的限期来表明您不同意。
  • 如果您没有律师:向您的索赔事务管理员发送信件,说明您不同意的理由。 如果您没有律师,您有30天的期限来表明您不同意。

2. 您也许能够申请QME或AME进行另一次医学评估(见下文说明)。

要获得此程序的协助,请联系信息和援助办公室或律师。 州工业医疗委员会也出版了相关的书面指南。 1-800-794-6900 或www.dir.ca.gov/imc/imchp.html

如果雇主不遵循我医生的医疗报告怎么办?

如果您的雇主提供给您的工作不符合您的治疗医生提出的工作限制,您无需接受。 然而,请记住,雇主没有义务提供您喜欢的工作,而只需遵循相关工作限制。 如果您的问题无法与雇主共同解决,您可以联系您的索赔事务管理员、信息和援助官员或律师。

什么是医学法律评估?

医学法律评估是一种“第二意见”,有助于解决保险公司和受伤工人之间的争议。 您和雇主都有权要求医学法律评估。

一些需要医学法律评估的常见争议包括:

  • 受伤工人的伤情是否符合工伤赔偿福利的条件,
  • 不同意治疗医生关于受伤工人的伤害或疾病的意见,以及
  • 不同意治疗医生的永久和稳定报告。

注意:保险公司将负责支付医学法律检查的费用。

医学评估员(QME和AME)是什么人?

医学评估员是负责检查受伤工人并针对有争议的医疗问题撰写报告的医生。

  • QME(合格医疗审核员):QME是由工业医疗委员会(IMC)认证执行医疗法律评估的医生。 如果您没有律师代表,您将从工伤赔偿部门(DWC)提供的三名QME中选择。
  • AME(协议医疗审核员):AME的职责与QME相同。 其不同之处在于,AME不需要由工伤赔偿部门认证。 如果您有律师代表,您的律师和您的索赔事务管理员可以共同选择一名AME。

如果双方在20天后仍未就医生达成一致,您或您的雇主可以要求指派一个3名成员的QME小组。 如果双方在10天后仍然无法从3人小组中选定医学评估员,您和您的雇主将各从小组中划掉一个名字,未划掉的QME将执行医学评估。 在选定医学评估员之后,您将有10天时间预约检查。