Justificación de la necesidad de adaptación en virtud de la ADA o la FEHA
Baja laboral
Membrete de su proveedor de atención sanitaria
[Fecha]
A quien corresponda:
Soy el encargado del tratamiento de [denominación o descripción del puesto, como médico, psiquiatra, psicólogo, terapeuta, trabajador social, asistente social o profesional sanitario] de [nombre del empleado o solicitante].
[Nombre] tiene [opcional: nombre o descripción de la condición médica del empleado,] una condición médica que [sustancialmente*] limita las principales actividades de la vida de [Nombre], incluyendo [rellene las principales actividades relevantes de la vida, tales como: cuidar de sí mismo, realizar tareas manuales, ver, oír, comer, dormir, caminar, estar de pie, levantarse, agacharse, hablar, respirar, aprender, leer, concentrarse, pensar, comunicarse, o el funcionamiento de las principales funciones corporales].
Como consecuencia de la discapacidad de [Nombre], [él/ella] se encuentra temporalmente incapacitado/a para trabajar.[Necesita una baja para recibir tratamiento y recuperarse.Este permiso [comenzó el/está previsto que comience el] [fecha de inicio del permiso].
Preveo que [Nombre] podrá volver al trabajo el [fecha].**
Firma y número de licencia