[Membrete de su proveedor de atención sanitaria]
[Fecha]
A quien le interese:
Soy el/la [médico tratante, enfermera practicante, enfermera matrona, matrona licenciada, psicólogo clínico, trabajador social clínico, terapeuta matrimonial o familiar licenciado, acupuntor licenciado, asistente médico, quiropráctico, trabajador social o profesional sanitario] de [Su nombre].
[Nombre] tiene una enfermedad relacionada con [el embarazo o el parto]. [Nota: puede tratarse de cualquier afección física o mental intrínseca al embarazo o al parto, incluyendo, entre otras, la lactancia. NO es necesario que revele el diagnóstico ni los detalles de la enfermedad, pero sí que indique que la paciente padece una enfermedad relacionada con el embarazo o el parto].
Como consecuencia de la enfermedad de [Nombre], es médicamente aconsejable que reciba las siguientes adaptaciones: [describa aquí la adaptación solicitada. Por ejemplo, evitar levantar más de [X] libras, evitar subir escaleras, evitar la exposición a humos tóxicos, tener permiso para beber agua o tomar un tentempié durante su turno, un uniforme más grande, un horario de trabajo modificado, pausas más frecuentes para ir al baño, un taburete o una silla para sentarse, tiempo de descanso adicional y un espacio privado para extraer la leche materna, un traslado temporal a un puesto menos agotador o peligroso].
Esta adaptación pasó a ser médicamente aconsejable el [fecha].En este momento, preveo que
[Nombre] necesitará esta adaptación durante [duración de la adaptación]. Gracias.
[Firma]