[Membrete del proveedor de atención sanitaria]
[Fecha]
A quien le interese:
Soy el [médico tratante, enfermera practicante, enfermera partera, partera licenciada, psicólogo clínico, trabajador social clínico, terapeuta matrimonial o familiar licenciado, acupunturista licenciado, asistente médico, quiropráctico, trabajador social o profesional de la salud] de [Nombre].
[Nombre] está embarazada/tiene una afección relacionada con [el embarazo o el parto]. [Nota: No es necesario que se trate de una discapacidad; puede ser cualquier afección física o mental intrínseca al embarazo o al parto, incluida, entre otras, la lactancia. NO es necesario revelar el diagnóstico ni los detalles de la afección, pero sí debe indicar que la paciente está afectada por el embarazo/tiene una afección relacionada con el embarazo o el parto].
Como consecuencia del embarazo/condición de [Nombre], es médicamente aconsejable que reciba la siguiente adaptación: [Describa aquí la adaptación solicitada. Por ejemplo, evitar levantar más de [X] libras, evitar subir escaleras, evitar la exposición a humos tóxicos, permiso para beber agua o tomar un tentempié durante su turno, un uniforme más grande, un horario de trabajo modificado, pausas más frecuentes para ir al baño, un taburete o una silla para sentarse, tiempo de descanso adicional y un espacio privado para extraer la leche materna, un traslado temporal a un puesto menos agotador o peligroso].
Esta adaptación fue médicamente aconsejable el [fecha]. En este momento, preveo que [Nombre] necesitará esta adaptación durante [duración de la adaptación]. Muchas gracias.
[Firma]
Última actualización: Enero de 2025