[医疗机构信笺抬头]
[日期]
致有关人士：
我是[姓名]的[主治医生、执业护士、助产士、持证助产士、临床心理学家、临床社会工作者、持证婚姻或家庭治疗师、持证针灸师、医生助理、按摩师、社会工作者或保健专业人员] 。
[姓名] 怀孕/患有与[怀孕或分娩]有关的疾病。 [注：这不一定是残疾，可以是任何与怀孕或分娩有关的身体或精神状况，包括但不限于哺乳。您不需要透露诊断结果或病情细节，但需要说明患者受妊娠影响/患有与妊娠或分娩有关的病症。］
由于[姓名]怀孕/身体状况，医学上建议她接受以下便利：[请在此处描述所要求的便利。例如，避免举起超过 [X] 磅的重物，避免攀爬梯子，避免接触有毒烟雾，允许她在当班期间喝水或吃零食，允许她穿大一号的工作服，允许她修改工作时间安排，允许她更频繁地上厕所，允许她坐在凳子或椅子上，允许她有更多的休息时间和私人空间来挤奶，允许她临时调到不那么辛苦或危险的岗位]。
从医学角度讲，[日期] 需要提供这种便利。 目前，我预计[姓名] 将在[住宿期限]内需要该住宿。谢谢。
[签名]
最后更新2025 年 1 月