[您的医疗服务提供者的信头]
[日期]
致有关人士：
本人是负责治疗[您的姓名]的[主治医师、执业护士、助产士、执业助产士、临床心理治疗师、临床社会工作者、执业婚姻或家庭治疗师、执业针灸师、医师助理、脊椎按摩师、社会工作者或医疗保健专业人员]。
[姓名] 存在与[怀孕或分娩]相关的状况。 [注：这可以是任何与怀孕或分娩密不可分的身体或精神状况，包括但不限于哺乳。 您不需要透露诊断或病情的细节，但需要说明患者存在与怀孕或分娩有关的状况。］
由于[姓名]的状况，从医学上讲，她应得到以下便利：[在此描述所要求的便利。 例如，避免提超过[X]磅的东西、避免爬梯子、避免接触有毒烟雾、允许她在当班期间喝水或吃点心、穿大一点的制服、修改工作时间表、更频繁地上卫生间、有凳子或椅子可以坐、有额外的休息时间和私人空间来挤母乳、临时调到一个更轻松和安全的岗位]。
从医学角度，建议从[日期]起开始提供这种便利。目前来看，我预计
[姓名]需要[便利持续时间]的这种便利。 谢谢！
[签名]