[您的医疗服务提供者的信头]
[日期]
致有关人士：
本人是负责治疗[您的姓名]的[主治医师、执业护士、助产士、执业助产士、临床心理治疗师、临床社会工作者、执业婚姻或家庭治疗师、执业针灸师、医师助理、脊椎按摩师、社会工作者或医疗保健专业人员]。
[姓名]需要休妊娠假，因为她因怀孕、分娩或相关的医疗状况而无法工作。[注：您不需要透露诊断或失能的细节，但需要说明患者存在与怀孕或分娩有关的失能状况。］
[姓名]于[日期]因怀孕、分娩或相关医疗状况而失能。目前来看，我预计她需要休假[暂时休假估计要持续的时间]。
谢谢你。
[签名]