[Membrete del proveedor de atención sanitaria]
[Fecha]
A quien le interese:
Soy el [médico tratante, enfermera practicante, enfermera partera, partera licenciada, psicólogo clínico, trabajador social clínico, terapeuta matrimonial o familiar licenciado, acupunturista licenciado, asistente médico, quiropráctico, trabajador social o profesional de la salud] de [Nombre].
[Nombre] necesita coger la baja por incapacidad por embarazo porque está incapacitada por embarazo, parto o una enfermedad relacionada. [Nota: NO es necesario que revele el diagnóstico ni los detalles de la discapacidad, pero sí que indique que la paciente padece una discapacidad relacionada con el embarazo o el parto].
[Nombre] quedó incapacitada por embarazo, parto o enfermedad afín el [fecha]. En este momento, preveo que necesitará permanecer de baja durante [duración estimada de la baja por incapacidad].
[*Si la empleada ha utilizado 4 meses de permiso por embarazo o incapacidad relacionada con el parto, y aún necesita permiso adicional por su salud, haga clic aquí para ver un modelo de carta de un profesional sanitario que justifique la necesidad del permiso como adaptación razonable a una discapacidad..]
Gracias.
[Firma]
Última actualización: Enero de 2025