[Membrete de su proveedor de atención sanitaria]
[Fecha]
A quien le interese:
Soy el/la [médico tratante, enfermera practicante, enfermera matrona, matrona licenciada, psicólogo clínico, trabajador social clínico, terapeuta matrimonial o familiar licenciado, acupuntor licenciado, asistente médico, quiropráctico, trabajador social o profesional sanitario] de [Su Nombre].
[Nombre] necesita acogerse a la baja por incapacidad a causa del embarazo debido a su incapacidad a causa del embarazo, parto o enfermedad relacionada.[Nota: NO es necesario que revele el diagnóstico ni los detalles de la discapacidad, pero sí que indique que la paciente tiene una discapacidad relacionada con el embarazo o el parto]
[Nombre] sufre una discapacidad a causa del embarazo, parto o afección médica relacionada el [Fecha].En este momento, preveo que deberá permanecer de baja durante [duración estimada de la baja por incapacidad].
Gracias.
[Firma]