Modelo de carta de un proveedor de atención sanitaria que justifica la necesidad de una baja por incapacidad relacionada con el embarazo o el parto según la ley de California

[Membrete de su proveedor de atención sanitaria]

[Fecha]

A quien corresponda:

Soy el [médico tratante, enfermera practicante, enfermera matrona, matrona licenciada, psicólogo clínico, trabajador social clínico, terapeuta matrimonial o familiar licenciado, acupuntor licenciado, asistente médico, quiropráctico, trabajador social o profesional sanitario ] de [Su nombre]. 

[Nombre] necesita coger la baja por incapacidad por embarazo porque está incapacitada por embarazo, parto o una enfermedad relacionada. [Nota: NO es necesario que revele el diagnóstico ni los detalles de la discapacidad, pero sí que indique que la paciente padece una discapacidad relacionada con el embarazo o el parto].

[Nombre] quedó incapacitada por embarazo, parto o enfermedad afín el [fecha]. En este momento, preveo que necesitará permanecer de baja durante [duración estimada de la baja por incapacidad].  

Gracias, señor.

[Firma]