(Esta carta puede utilizarse si la empleada ha agotado sus 4 meses de permiso por incapacidad relacionada con el embarazo o el parto, pero sigue necesitando un permiso adicional por incapacidad)
[Membrete de su proveedor de atención sanitaria]
[Fecha]
A quien le interese:
Soy el/la [médico tratante, enfermera practicante, enfermera matrona, matrona licenciada, psicólogo clínico, trabajador social clínico, terapeuta matrimonial o familiar licenciado, acupuntor licenciado, asistente médico, quiropráctico, trabajador social o profesional sanitario] de [Su Nombre].
[Su nombre] tiene [opcional: describa la condición; tenga en cuenta que no es necesario que revele un diagnóstico específico], una condición médica que limita las principales actividades de la vida de [Su nombre], incluyendo [indique las «actividades principales de la vida» relevantes, como: concentrarse, pensar, interactuar con otros, comunicarse, realizar tareas manuales, caminar, pararse, levantar objetos, inclinarse, hablar, respirar, leer, ver, oír, dormir, comer y cuidar de sí mismo/a, o el funcionamiento de una función corporal importante. «Trabajar» debe figurar sólo si no se aplica ninguna otra actividad].
Como consecuencia de su discapacidad, [Nombre] no puede trabajar temporalmente.[Ella/el] necesita un permiso de excedencia para tratamiento y recuperación.Este permiso [comenzó el [fecha]/está previsto que comience el [fecha].
Preveo que [Nombre] pueda volver al trabajo el [Su proveedor de atención médica debe proporcionar una fecha de vuelta al trabajo, aunque deba cambiarse más tarde; una excedencia «indefinida» sin fecha de vuelta al trabajo puede no considerarse una adaptación razonable].
Gracias.
[Firma]