医疗保健提供者证明需要休假作为加州法律规定的残疾的合理便利的信函样本

(如果员工已经用完了4个月的怀孕或分娩相关的残疾假,但由于残疾仍需要额外的假期,可以使用这封信)。

[您的医疗服务提供者的信头]

[日期]

致有关人士:

本人是负责治疗[您的姓名][主治医师、执业护士、助产士、执业助产士、临床心理治疗师、临床社会工作者、执业婚姻或家庭治疗师、执业针灸师、医师助理、脊椎按摩师、社会工作者或医疗保健专业人员]。 

[您的姓名] [可选择:描述病情;注意您不需要透露具体的诊断,]一种限制[您的姓名]主要生活活动的病症,包括[填写相关的 "主要生活活动",例如:集中注意力、思考、与他人交流、沟通、执行手工作业、行走、站立、举起、弯曲、说话、呼吸、阅读、看、听睡觉、吃饭和照顾自己,或操作主要身体功能。只有在没有其他活动的情况下,才应列出 "工作"】。]

由于[姓名]的残疾,[她/他] 暂时无法工作。 [她/他] 需要请假进行治疗和康复。 该假期[于[日期]开始/定于[日期]开始

我预计[姓名] 将能够在[你的医疗服务提供者必须提供重返工作岗位的日期,即使后来必须更改 - 没有重返工作岗位日期的 "无限期 "休假可能不被视为合理便利]返回工作岗位。

谢谢你。

[签名]