[您的医疗服务提供者的信头]
[日期]
致有关人士：
本人是负责治疗[姓名]的[主治医师、执业护士、助产士、执业助产士、临床心理治疗师、临床社会工作者、执业婚姻或家庭治疗师、执业针灸师、医师助理、脊椎按摩师、社会工作者或医疗保健专业人员]。
[姓名]正在哺育她的孩子，需要在工作场所享有哺乳便利。联邦和州法律都要求雇主为雇员提供合理的休息时间，以便她为哺乳期的孩子挤出母乳。 除卫生间外，雇主还必须提供一个隐蔽且不受同事和公众干扰的地方，以便雇员在此挤出母乳。 《美国法典》第29卷 § 207(r)；《加州劳工法典》§§ 1030-1033；《加州法规 汇编》第2卷 §§ 11035(s)(5), 11040。
从医学角度，建议从[日期]起开始提供这种哺乳便利。目前来看，我预计[姓名]需要[便利持续时间]的这种便利。
谢谢你。
[签名]