Membrete de su proveedor de atención sanitaria
[Fecha]
A quien corresponda:
Soy el encargado del tratamiento de [denominación o descripción del puesto, como médico, psiquiatra, psicólogo, terapeuta, trabajador social, asistente social o profesional sanitario] de [nombre del empleado o solicitante].
[Nombre] tiene [opcional: nombre o descripción de la condición médica del empleado,] una condición médica que [sustancialmente*] limita las principales actividades de la vida de [Nombre], incluyendo [rellene las principales actividades relevantes de la vida, tales como: cuidar de sí mismo, realizar tareas manuales, ver, oír, comer, dormir, caminar, estar de pie, levantarse, agacharse, hablar, respirar, aprender, leer, concentrarse, pensar, comunicarse, o el funcionamiento de las principales funciones corporales].
Como consecuencia de la discapacidad de [Nombre], [él/ella] solicita una adaptación a [empresario].
[Describa la situación y cómo las adaptaciones ayudarán al empleado, permitiéndole realizar su trabajo o mantener su salud].
[Nombre] necesitará esta adaptación desde el [Fecha de inicio] hasta el [Fecha de finalización], con una posible necesidad de prórroga previa evaluación.
[Ejemplo 1] Como consecuencia de su discapacidad, [Nombre] sufre ocasionalmente episodios de desorientación y mareos.Durante estos episodios, [Nombre] debe sentarse o tumbarse durante unos minutos para recuperarse.Por lo tanto, [Nombre] necesita, como adaptación, permiso para hacer estas breves pausas.
[Ejemplo 2] Como consecuencia de su discapacidad, [Nombre] es extremadamente sensible a las distracciones, incluidos el ruido, los colores y la luz.Cuando estas distracciones están presentes, [Nombre] tiene dificultades para concentrarse en [su] trabajo.Por lo tanto, [Nombre] necesita, como adaptación, un espacio de trabajo en el que se reduzcan estas distracciones.
Firma y número de licencia *La ley federal («ADA») exige que la afección «limite sustancialmente» una actividad vital importante.La ley estatal («FEHA») exige que la afección «limite» una actividad vital importante.