您的医疗服务提供者的信头
[日期]
致有关人士：
本人是负责治疗[雇员或申请人姓名]的[职称或描述，如主治医生、心理医生、心理治疗师、治疗师、社会工作者、个案工作者或医疗保健专业人员]。
[姓名]患有[可选：雇员医疗状况的名称或描述]，这种医疗状况[显著地*]限制了[姓名]的主要生活活动，包括[填写相关的主要生活活动，如：照顾自己、从事体力劳动、看、听、吃、睡、走、站、提、弯腰、说话、呼吸、学习、阅读、集中注意力、思考、交流，或主要身体机能的运作]。
由于[姓名]身患残疾，[她/他]要求[雇主]提供便利。
[描述情况以及便利安排何以有助于雇员履行工作或保持健康。］
[姓名]从[开始日期]到[结束日期]需要这种便利，并且经评估后可能需要延期。
[例1] 由于[姓名]身患残疾，她偶尔会出现迷失方向和晕眩的情况。在这些情况下，[姓名]必须坐下或躺下几分钟才能恢复。因此，作为一种便利安排，[姓名]需要允许她这样短暂休息。
[例2] 由于[姓名]身患残疾，[她/他]对干扰极为敏感，包括噪音、颜色和光线。当这些干扰出现时，[姓名]很难集中精力做[他/她]的工作。因此，作为一种便利安排，[姓名]需要一个能减少这类干扰的工作空间。
签名和执照号码 *联邦法律（ADA）要求该病情“严重限制”一项主要生活活动。州法律（FEHA）要求该病情“限制”一项主要生活活动。