1. 雇主是否必须为雇员提供健康保险？
不一定，这取决于雇主。 . 《平价医疗法案》（又称“奥巴马医保”）规定，所有拥有50名或以上全职雇员的企业都必须为至少95%的全职雇员及其26岁以下的受扶养人提供健康保险，或支付一笔费用。此类健康保险一般通过集体计划的形式提供，为相关集体的成员（例如，从事某个工作的所有工人）提供福利，通常包括支付住院、医生护理和处方药的费用。除了奥巴马医保之外，雇主没有义务为雇员提供健康和康乐福利。
例外：某些城市的地方政府制定了生活工资条例，为政府雇主或与市政府或县政府有合同关系的雇主工作的雇员可能有权享受雇主出资的健康福利，或提高时薪，以便雇员可以独立购买健康保险。三藩市的《医疗保健安全条例》（“HCSO”）规定，拥有至少20名雇员的雇主应支付一定数额的员工医疗保健费用，其形式可以是支付雇员的健康保险保费、为雇员的医疗福利灵活支出账户注资，以及为接受直接医疗服务的雇员报销费用。 要享受HCSO的福利，雇员必须为雇主工作至少90个日历日，且每周在三藩市工作至少10小时。
2. 如果我的雇主不提供健康保险福利，或者我只有兼职工作或失业了，我有办法获得健康保险吗？
是的。 加州有几个针对无保险人士的项目。
Medi-Cal是加州的联邦-州合作Medicaid计划，提供免费或低廉的健康保险。 一般来说，家庭收入不超过联邦贫困线（“FPL”）138%的非老年成年人、家庭收入不超过FPL 213%的怀孕妇女以及家庭收入不超过FPL 266%的18岁以下婴儿和青少年符合Medi-Cal的覆盖条件。 如果您属于某些指定类别，也可以享受Medi-Cal。 要了解您是否符合享受Medi-Cal的条件，请联系卫生保健服务部。
儿童健康保险计划（“CHIP”）可为不符合Medicaid条件的家庭中的儿童提供健康保险。 与此类似，Medi-Cal惠及计划（Medi-Cal Access Program，简称“MCAP”）可为家庭收入超过FPL 213%的孕妇提供健康保险。
Covered California医保交易所（“Covered California”）是根据平价医疗法案（又称“奥巴马医保”，详见上文）提供补贴健康保险计划的加州机构。 Covered California帮助个人和家庭获取健康保险，包括奥巴马医保规定的最低必要福利。 如果您的家庭收入不高于FPL的400%，Covered California可能可让您享受降低保费的补贴计划。 如果您的家庭收入在FPL的138%到250%之间，Covered California可能可让您享受额外折扣，以降低医疗服务的费用（称为“费用分摊减免”）。
CoveredCA.com是上述计划（Medi-Cal、CHIP和Covered California）的一站式在线申请门户网站。 这是是Covered California和卫生保健服务部的合作成果。 要了解您可能符合哪个计划的条件，请访问www.CoveredCA.com。
注意：即使您不符合上述任何计划的条件，您所在的城市还可能提供有额外的健康保险。 例如，三藩市公共卫生部运营的“Healthy San Francisco”计划为没有保险、不符合Medi-Cal或Medicare条件，且家庭收入不高于FPL 500%的三藩市居民提供健康保险。
3. 如果雇主自愿提供健康保险福利，有没有法律来管辖这些福利？
如果雇主自愿为雇员提供保险，1974年《雇员退休收入保障法案》（ERISA）负责管辖雇主提供的健康福利。 根据ERISA，雇主必须为参加计划的雇员提供《计划综述说明》（SPD）。 SPD通常是一本小册子或其他文件形式，对计划提供的福利及其运作方式作出了解释。 SPD会说明雇员何时可以开始参加计划、服务和福利如何计算、福利何时“兑现”（或得到保证）、福利在何时以何种形式支付，以及如何提出福利索赔。 雇主必须在雇员参加计划后90天内或计划设立后120天内免费向员工提供SPD。 如果计划发生变更，雇主必须以修订版SPD或单独文件（称为“重大变更综述”）的形式对雇员作出通知，且文件必须免费提供。
雇主提供的健康和康乐福利不适用ERISA针对雇主提供的退休基金福利规定的最低参与、兑现、福利累积和最低资金要求。
4. 如果我的雇主自愿提供健康保险福利，其是否有义务为所有雇员提供福利？
不一定，这取决于雇主。 受奥巴马医保（见上文）管辖的雇主必须为至少95%的全职雇员及其26岁以下的受扶养人提供健康保险。 否则，雇主可以自由选择为部分而非所有雇员提供保险。 例如，雇员可以为行政人员提供保险计划，但把销售人员排除在外。
例外：如果雇员根据ERISA有权参加雇主提供的健康福利计划，雇主不可无理拒绝其参与。 （例如，雇主不可基于雇员原籍而拒绝向其提供健康保险福利。）符合资格的个人必须被归类为雇员，而不是临时工或独立合同工，且必须符合计划条款规定的福利条件。
5. 我的雇主是否有义务为我的配偶、同居伴侣或受抚养子女提供医疗福利？
与雇主没有法律义务为雇员提供健康和康乐福利一样，雇主也没有义务为配偶、同居伴侣或受抚养子女提供这些福利。 然而，如果雇主自愿通过保险提供商或健康维护组织（HMO）为配偶提供福利，雇主也必须为受保雇员的注册同居伴侣提供相同福利。 这是因为AB 2208法案要求配偶和注册同居伴侣在保险覆盖的所有方面都获得平等对待。 （因此，保险覆盖的条款和范围，以及申请程序也必须相同。）
注意：AB 2208法案适用于为雇主的雇员提供保险的保险提供商和HMO，但不适用于自行提供保险的雇主，后者无需为雇员提供平等的同居伴侣保险。
6. 在我开始享受福利后，我的雇主可以终止吗？
是的。 雇主可以随时修改现有计划的条款，包括终止计划。 此外，雇主可以在退休的前雇员符合Medicare福利条件时，减少或终止其健康福利，这不会违反《就业年龄歧视法》。
例外：雇主不可因员工行使计划或ERISA赋予的权利，或在与ERISA相关的调查或程序中提供信息或作证，而对其解雇、停职、处分、歧视或采取任何不利行动。
7. 如果我通过雇主提供的计划提起健康福利索赔并被拒绝，我该怎么办？
如果您认为其中有违反计划的行为（例如，未按计划支付福利），您可以通过《计划综述说明》（SPD）中所述的内部行政索赔程序，针对雇主提出ERISA索赔。
此外，个人也可以针对某些ERISA索赔向劳工部长提出上诉。 不过，对于非ERISA索赔，劳工部只能以非正式形式协助索赔人。
如果您不确定您的索赔是否属于非ERISA索赔，以及您的索赔是应该走内部程序还是劳工部，您可以参考您的SPD，内有计划参与者可用的行政资源说明。
8. 我失去工作后是否有资格获得健康保险？ 我的家人呢？
不一定，这取决于雇主。 联邦《统一综合预算调节法案》（“COBRA”）一般规定，由在上一年度拥有20名或以上雇员的雇主注资的集体健康计划，应向雇员及其家人提供在某些计划本应终止的情况下暂时性延长健康保险（称为“延续保险”）的机会。 COBRA规定，在发生如主动或被动失业、工时减少、更换工作、死亡、离婚等其他重大人生事件等合格事件后，失去健康福利的员工及其家人有权选择在一定时期内延续其所在集体健康计划提供的集体健康福利。 符合条件的个人可能需要支付全额保费，最高为计划成本的102%。
例如，如果您的健康计划保费的个人承担部分为每月200美元，而您的雇主每月为您的计划支付300美元，那么您的计划总成本为每月500美元。 如果您选择在合格事件后延续保险，您最多可能需要支付计划每月保费（500美元）的102%，即每月510美元。 尽管一些雇主会选择补贴延续保险，但大多数雇主不会，在这种情况下，您将负担全额保费。
在失业和工时削减的情况下，延续保险通常持续18个月。 若符合资格的受益人被认定为具备COBRA规定的残疾，在满足某些条件的情况下，其期限可延长至29个月。 在受保雇员死亡、离婚（或法律分居）的情况下，其配偶和受抚养子女可获得最长36个月的延续保险。 如果受抚养子女不再处于受抚养状况，受抚养子女可以获得最长36个月的延续保险。 如果受保雇员随后符合Medicare条件，可获得最长36个月的延续保险。 请注意，在最初18个月后，保费费率可能会高达原保费的150%（如果原保费为500美元，则保费将高达750美元）。
如果您受雇于拥有2-19名雇员的企业，您可以根据Cal-COBRA获得最长36个月的延续保险。 此外，如果您受雇于拥有20名或以上员工的企业，且您的联邦COBRA延续保险期为18个月，Cal-COBRA可以为您再提供额外18个月的延续保险。 和联邦COBRA一样，Cal-COBRA的合格事件包括主动或被动失业、工时减少、更换工作、死亡、离婚等。 Cal-COBRA延续保险的最初18个月费率最高为原保费的110%（如原保费为500美元，则最高为550美元），之后调整为150%（如原保费为500美元，则最高为750美元）。
没有规定您一定要为雇主工作多长时间后才能有权选择COBRA/Cal-COBRA。 即使您已经享受其他保险计划，例如您配偶通过其工作享受的计划，您的雇主也必须为您提供COBRA/Cal-COBRA延续保险。 （请参阅我们的信息页《失业后的健康保险：COBRA》来了解更多信息）。
此外，如果您因任何原因离职并失去基于工作的保险，您可以选择购买市场计划。 只要您失去了基于工作的保险，即使是因为您辞职或被解雇，您也有资格享受Covered California的特殊投保期。 这意味着您可以在每年一次的开放投保期之外购买保险。 您也可以在每年1月的开放投保期间随时申请保险。
最后更新2024 年 10 月