El Seguro Médico en el Empleo

    1. ¿Tienen los empleadores la obligación de proporcionar seguro médico a sus empleados?

    Tal vez, dependiendo del empleador. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (“Obamacare”) requiere que todos los negocios con 50 o más empleados de tiempo completo proveen seguro médico por lo menos para el 95% de sus empleados de tiempo completo y sus dependientes hasta los 26 años de edad, o pagar una multa. Este seguro médico, por lo general se ofrece a través de un plan colectivo, provee beneficios para la gente que pertenece al grupo (por ejemplo, todos los trabajadores en un sitio de trabajo determinado).  Los beneficios a menudo incluyen pago para hospitalizaciones, atención médica, y medicamentos con receta médica. Aparte de la ley de Obamacare, los empleadores no  están obligados a proporcionar beneficios de salud y bienestar a los empleados.

    Excepción: En algunas ciudades, donde los gobiernos locales han promulgado ordenanzas de salario mínimo, si un empleado trabaja para un empleador o patrón gubernamental o un empleador con un contrato con la ciudad o condado, el empleado podría tener derecho a los beneficios de salud pagados por el empleador, o a un aumento a su salario por hora para que el empleado pueda obtener seguro médico por su cuenta. La ordenanza de seguridad de la atención médica de San Francisco (“HCSO” por sus siglas en inglés) exige que los empleadores que tengan por lo menos veinte empleados paguen una cierta cantidad de dinero para el cuidado médico de esos empleados, ya sea que pague las primas del seguro, que contribuya a la cuenta de gastos de salud flexibles, o que reembolse los gastos de salud de los empleados que reciben servicios médicos directos. Para estar cubierto por el HCSO, el empleado tiene que haber trabajado para su empleador por al menos noventa días y debe trabajar en San Francisco por lo menos diez horas semanales.

    2. Si un empleador no proporciona beneficios de seguro médico o si yo estoy trabajando medio tiempo o desempleado, ¿hay algo que pueda hacer para obtener seguro médico?

    Sí. Hay varios programas disponibles para personas sin seguro médico en California.

    Medi-Cal es un programa conjunto (federal y estatal) de Medicaid que provee cobertura de seguro médico gratuita o de bajo costo. Generalmente, adultos no de la tercera edad con ingresos familiares hasta un 138 por ciento del Nivel Federal de Pobreza (“FLP” por sus siglas en ingles), mujeres embarazadas con un ingreso familiar de hasta 213 por ciento del Nivel Federal de Probreza, y niños de nacimiento hasta los 18 años de edad con un ingreso familiar de hasta 266 por ciento del Nivel Federal de Probreza califican para Medi-Cal. Usted también puede recibir Medi-Cal si usted cae dentro de ciertas categorías. Para ver si usted es elegible para Medi-Cal, comuníquese con el Departamento de Servicios de Salud.

    Programa de Seguro Médico para Niños (“CHIP” por sus siglas en inglés) puede proveer seguro médico a niños en familias que no califican para Medicaid. Similarmente, el Programa Acceso de Medi-Cal (“MCAP” por sus siglas en inglés) puede que provee seguro médico para mujeres embarazadas con un ingreso familiar más del 213 por ciento del Nivel Federal de Pobreza.

    Covered California Health Exchange (“Covered California”) es una agencia ofreciendo planes de seguro médico subsidiados en acuerdo con la Ley Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (también conocido como “Obamacare”- vea arriba). Covered California ayuda a personas y familias a obtener cobertura médica que incluye los beneficios mínimos requeridos por Obamacare. Si su ingreso familiar esta en o por debajo de 400 por ciento del Nivel Federal de Pobreza, Covered California pueda que lo califique para planes subsidiados con primas reducidas. Si su ingreso familiar esta entre 138 por ciento y 250 por ciento del Nivel Federal de Pobreza, Covered California puede que lo califique para descuentos adicionales que reducen el costo de los servicios médicos ( llamados “reducción de costos compartidos o “ Cost Sharing Reductions” en inglés).

    CoveredCA.com es un portal en línea único para la solicitud de los programas descritos arriba (Medi-cal, CHIP, y Covered California). Es una colaboración entre Covered California y el Departamento de Servicios de Salud. Para ver a que programas puede calificar, visite www.Covered CA.com.

    Aviso: Aunque usted no sea elegible para ningún plan descrito arriba, su ciudad puede proveer cobertura médica adicional. Por ejemplo, el Departamento de Salud Publica en San Francisco dirige un programa (llamado “Healthy San Francisco”) que provee cobertura médica para los residentes de San Francisco si no tienen seguro médico, no son elegibles para Medi-Cal or Medicare, o si su ingreso familiar esta en o por debajo de 500 por ciento del Nivel Federal de Pobreza.

    3. Si mi empleador proporciona beneficios médicos de manera voluntaria, ¿hay algunas leyes que cubran esos beneficios?

    La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación del Empleado (Employee Retirement Income Security Act, o ERISA, por sus siglas en inglés) de 1974 regula los beneficios médicas que proporciona el empleador, si éste ofrece seguro médico de manera voluntaria a los empleados. Según ERISA, los patrones deben proporcionar una Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Descripción, o SPD, por sus siglas en inglés) a los empleados que participen en el plan. El SPD generalmente es un folleto pequeño u otro tipo de documento que explica lo que ofrece el plan y cómo funciona, además de proporcionar información acerca de cuándo puede un empleado comenzar a participar en el plan, cómo se calculan los servicios y los beneficios, cuándo alcanzan la garantía dichos beneficios, cuándo y de qué manera se pagan los beneficios y cómo meter un reclamo para recibir los beneficios. El empleador debe proporcionar el SPD al empleado de manera gratuita en un plazo de 90 días a partir de que el empleado se inscriba en el plan o en un plazo de 120 días a partir que se establezca el plan. Si el plan cambia, el empleador debe notificar al empleado por medio de una SPD actualizado o en un documento separado llamado Resumen de Modificaciones Importantes (Summary of Material Modifications) que se le debe proporcionar al empleado de manera gratuita.

    Los beneficios médicos y de beneficencia social que proporcionan los patrones quedan exentas de la participación mínima de ERISA, la maduración de la garantía, de la acumulación de beneficios y de los requisitos de financiamiento mínimo que se aplican a los beneficios de jubilación que proporcionan los patrones.

    4. Si mi empleador proporciona beneficios médicos de manera voluntaria, ¿está obligado a proporcionar beneficios a todos los empleados?

    Tal vez, dependiendo del empleador. Empleadores cubiertos por Obamacare (vea arriba) deben proveer seguro médico por lo menos para el 95% de sus empleados de tiempo completo y sus dependientes hasta los 26 años de edad. De otra manera, un empleador es libre de cubrir a unos, en vez de a todos, de sus empleados. Por ejemplo, vendedores pueden ser excluidos del plan de cobertura médica mientras que administradores están cubiertos.

    Excepción: Si un empleado tiene derecho a estar inscrito en un plan de beneficios médicos proporcionado por el empleador conforme ERISA, el empleador no puede impropiamente impedir que se inscriba el empleado. (Por ejemplo, un empleador no puede denegar los beneficios médicos a los trabajadores con base en su origen nacional.) Para tener derecho a los beneficios un individuo debe estar clasificado como empleado, no como trabajador temporal ni como contratista independiente y debe tener derecho a recibir los beneficios de acuerdo a los términos del plan.

    5. ¿Tiene mi empleador la obligación de proporcionar beneficios médicos a mi cónyuge, pareja doméstica o hijos dependientes?

    De manera semejante a como los patrones no tienen la obligación legal de proporcionar beneficios médicos ni de beneficencia social a los empleados, tampoco tienen la obligación de proporcionar estos beneficios a los cónyuges, parejas domésticas ni hijos dependientes. Sin embargo, si un empleador ofrece beneficios de manera voluntaria a los cónyuges por medio de una compañía de seguros o de organizaciones de mantenimiento de la salud (health maintenance organization, o HMO, por sus siglas en inglés), el empleador también debe proporciona estos mismos beneficios a las parejas domésticas registradas de los empleados con cobertura. Esto se debe a que la Ley AB 2208 exige un tratamiento igual a los cónyuges y las parejas domésticas registradas en todos los aspectos de la cobertura del seguro. (Las condiciones y el grado de cobertura, así como el proceso para solicitarla, deben ser, por tanto, idénticos también).

    Nota: La Ley AB 2208 se aplica a las compañías aseguradoras y las organizaciones de mantenimiento de la salud que proporcionan seguro a los empleados de un determinado empleador, pero no se aplica a los patrones que tengan su propio seguro, que no tienen la obligación de proporcionar a su empleados la cobertura equitativa para las parejas domésticas.

    6. Una vez que reciba los beneficios, ¿puede cancelarlos mi empleador?

    Sí. Un empleador puede enmendar los términos de un plan existente en cualquier momento, incluyendo la cancelación del plan. Además, un empleador puede reducir o cancelar los beneficios médicos de los antiguos empleados ya jubilados que reúnan los requisitos para recibir beneficios de Medicare, sin quebrantar la Ley contra la Discriminación por Edad en el Empleo.

    Excepción: Un empleador no puede despedir, suspender, disciplinar, discriminar ni tomar medidas adversas contra un empleado por el hecho que ejerza sus derechos conforme al plan o ERISA, ni por dar información o testimonio en una investigación o procedimiento relacionado con ERISA.

    7. Si presento un reclamo para recibir beneficios médicos por medio de un plan proporcionado por el empleador y éste es denegado, ¿qué puedo hacer?

    Si usted cree que se ha contravenido el plan (por ejemplo, no se pagaron los beneficios conforme al plan), usted puede presentar un reclamo ERISA contra su empleador por medio de un proceso administrativo interno para reclamos que se describe en el SPD.

    Además, una persona también puede apelar ciertos reclamos ERISA ante el Secretario del Trabajo del Departamento del Trabajo. Sin embargo, el Departamento de Trabajo sólo presta asistencia a reclamantes de manera informal en caso que el reclamo no se sustente en ERISA.

    Si usted no está seguro si su reclamo se basa o no en ERISA o si debe presentar un reclamo por medio del proceso interno o del Departamento de Trabajo, puede consultar su SPD, el cual explica los recursos administrativos que tienen a su disposición los empleados inscritos en el plan.

    8. ¿Tengo derecho al seguro médico después de perder mi trabajo? ¿Y mi familia?

    Tal vez, dependiendo del empleador. COBRA (por sus siglas en inglés) es una ley federal que generalmente requiere que la cobertura médica de grupo por medio de empleadores con por lo menos 20 o más empleados en el último año ofrezca a empelados y sus familias la oportunidad una prolongación de cobertura médica temporal (llamada “Continuación de Cobertura”) en ciertos casos donde la cobertura bajo el plan se terminaría. COBRA ofrece a los trabajadores y sus familias que pierden sus beneficios de salud el derecho a optar continuar los beneficios de cobertura médica de grupo por un tiempo limitado después de cumplir con ciertos requisitos como pérdida voluntaria o involuntaria de trabajo, reducción de horas que trabajaba, transición entre trabajos, fallecimiento, divorcio, y otras circunstancias de la vida. Personas que califican pueden ser obligadas a pagar la totalidad de la prima por cobertura hasta el 102 por ciento del costo del plan.

    Por ejemplo, si su parte del costo de la cobertura es $200 por mes y su empleador contribuye $300 por mes hacia su plan, el costo total para su plan es $500 al mes. Si usted elige recibir Continuación de Cobertura después que cumpla con los requisitos, le costaría hasta 102 por ciento de $500 (el costo mensual de su plan de cobertura), lo que equivale a $510, cada mes. Aunque algunos empleadores eligen subsidiar el costo, la mayoría de los empleadores no lo hacen, en cuyo caso usted será responsable del costo total del plan de cobertura.

    Para situaciones de pedida de trabajo y reducción de horas, la Continuación de Cobertura usualmente dura 18 meses. Si se cumplen ciertas condiciones en los casos en que se determina que un beneficiario está incapacitado para propósitos de COBRA, este periodo puede extenderse a 29 meses. Por la muerte de un “empleado con cobertura”, divorcio (o separación legal), el cónyuge e hijo pueden recibir Continuación de Cobertura hasta 36 meses. Si el hijo pierde su estatus como dependiente, el hijo puede recibir Continuación de Cobertura hasta por 36 meses. Si el “empleado con cobertura” se vuelve elegible para Medicare, el/ella puede recibir Continuación de Cobertura hasta por 36 meses. Tenga en cuenta que después de los 18 meses, la tarifa podría ser de hasta 150 por ciento del costo original (hasta $750 si el costo original es $500).

    No hay ningún requisito de que usted trabaje por un cierto tiempo antes de que usted califique para la opción de COBRA/Cal-COBRA. Su empleador debe ofrecerle la Continuación de Cobertura de COBRA/Cal-COBRA aunque usted cuente con otro tipo de cobertura como la póliza que su cónyuge obtiene por medio de su trabajo. (Vea nuestra hoja informativa titulada “El seguro médico después del empleo: COBRA”, si desea más información).

    Además, si usted deja su trabajo por cualquier razón y pierde su cobertura médica basada en el trabajo, usted puede elegir comprar un plan de cobertura. La pérdida de la cobertura basada en el trabajo, incluso si usted renuncia o es despedido, le califica para un Periodo de Inscripción Especial por medio de Covered California. También puede aplicar para solicitar cobertura en cualquier momento durante el periodo de Inscripción Abierta, que se lleva a cabo durante enero de cada año.

DISCLAIMER

El propósito de esta hoja es proveerle información general pero exacta con respecto a los derechos legales relacionados con el empleo en California. Pero como las leyes y los procedimientos legales son sujetos a cambios frecuentes y diferentes interpretaciones, el Legal Aid at Work no puede asegurarle que la información en esta hoja está actualizada ni hacerse responsable por cualquier uso que se le pueda dar. No se atenga a esta información sin consultar un abogado o la agencia apropiada sobre sus derechos legales en su situación particular.