备忘录
收信人： (1) ____________________________
发信人： (2) ____________________________
RE: 申请合理便利安排
日期：（3）________________________
这是根据《美国残疾人法案》（ADA）和《加州公平就业和住房法案》（FEHA）提出的合理便利请求。 如果你不是接收这一请求的适当人员，请立即通知我，并将此信转交给处理合理便利请求的人员。
根据州和联邦法律，我是一名 "残疾 "人士。 [我的情况是(4) _______________________。] 由于我的残疾，(5) __________________________________________________。
根据ADA和联邦平等就业机会委员会（EEOC）的规定，修改或兼职时间表可以是一种合理的便利。 见42 U.S.C. § 12111(9)(B)和EEOC关于《美国残疾人法案》下的合理便利和不正当困难的执行指南中题为 "假期 "和 "修改或兼职时间表 "的章节，均可在www.eeoc.gov。
如果你需要关于我病情的合理医疗文件，或者你希望提出我所要求的其他便利条件，请告诉我。 我准备并愿意与你们进行互动，以便我可以继续就业。
谢谢你。
(1) 人力资源部门主任、主管、项目主管或其他管理人员的姓名
(2) 您的姓名
(3) 当天日期
(4) 可选： 用你觉得舒服的语言说出你的病情名称或描述。
(5) 解释你所寻求的修改时间表，以及它与你的残疾有什么关系。 举例说明：
"我对癌症的治疗造成了疲劳。 我想在未来六个月内，每周做20小时的兼职工作"。
"我的药物导致我在早上昏昏沉沉、恶心难受。 我想把我的上班时间从上午8:30改为9:30，然后工作到下午6:00。"
"由于我有癫痫病，我的医生建议我避免上夜班和周转班。 我希望能在白天正常工作"。
"我每周三下午1点有一个治疗预约，我想在周三吃个长午餐，以后再补上时间。"