备忘录
收信人： (1) ____________________________
发信人： (2) ____________________________
RE: 申请合理便利安排
日期：（3）________________________
这是根据《美国残疾人法案》（ADA）和《加州公平就业和住房法案》（FEHA）提出的合理便利请求。 如果你不是接收这一请求的适当人员，请立即通知我，并将此信转交给处理合理便利请求的人员。
我是州和联邦法律规定的 "残疾 "人士。 [我的情况是(4) _________________。] 我请求请假。 (5) __________________________________________. 我的预定复工日期是(6) _______。
根据联邦平等就业机会委员会（EEOC）的规定，请假是一种合理便利的形式。 见平等就业机会委员会关于《美国残疾人法案》下的合理便利和不正当困难的执行指南中题为 "休假 "的部分和相应的例子，可在www.eeoc.gov。
如果你需要关于我病情的合理医疗文件，或者你希望提出我所要求的其他便利条件，请告诉我。 我准备并愿意与你们进行互动，以便我可以继续就业。(7)
谢谢你。
(1) 人力资源部门主任、主管、项目主管或其他管理人员的姓名
(2) 您的姓名
(3) 当天日期
(4) 可选： 用你觉得舒服的语言说出你的病情名称或描述。
(5) 解释你为什么要申请休假，例如："我需要做手术，需要时间休养"。
(6) 一定要包括返回工作的日期，即使你后来需要改变日期。 如果你的复工日期发生变化，应及时通知你的雇主。 提供一份医生证明或其他医疗文件，并附上修改后的复工日期 在在原定日期过去之前，提供修改后的复工日期的医生证明或其他医疗文件。
(7) 在你休假期间与你的雇主沟通是非常重要的，特别是在你休假结束时。
当你准备返回工作时，请与你的雇主联系，确认你的计划并请求指示。
如果您的雇主有最高假期政策，而您需要延长超过最高金额的假期，请以书面形式提出进一步延长的具体要求。
最后更新：2025年3月