备忘录
收信人： (1) ____________________________
发信人： (2) ____________________________
RE: 申请合理便利安排
日期：（3）________________________
这是根据《美国残疾人法案》（ADA）和《加州公平就业和住房法案》（FEHA）提出的合理便利请求。 如果你不是接收这一请求的适当人员，请立即通知我，并将此信转交给处理合理便利请求的人员。
根据州和联邦法律，我是一名 "残疾 "人士。 [我的情况是(4) ___________________________。] 由于我的残疾，(5) _______________________________________。
根据ADA和联邦平等就业机会委员会（EEOC）的规定，工作重组是合理便利的一种形式。 见42 U.S.C. § 12111(9)(B)和EEOC关于《美国残疾人法案》下的合理便利和不正当困难的执行指南中题为 "合理便利 "和 "工作重组 "的章节，均可在www.eeoc.gov。
如果你需要关于我病情的合理医疗文件，或者你希望提出我所要求的其他便利条件，请告诉我。 我准备并愿意与你们进行互动，以便我可以继续就业。
谢谢你。
(1) 人力资源部门主任、主管、项目主管或其他管理人员的姓名
(2) 您的姓名
(3) 当天日期
(4) 可选： 用你觉得舒服的语言说出你的病情名称或描述。
(5) 具体解释你需要的变化和原因。 例子：
"因为我听力不好，我很难理解电话中的陌生人。 我希望能免于接听电话，我不明白这是我工作的核心职能。 我愿意根据需要承担不同的任务。"
"我经常在下午感到疲倦。 我想调换一下我履行职责的顺序，这样我就可以在上午执行体力劳动（拆箱），在下午执行久坐的任务（数据输入）。"
"我是一个三人绘画小组的成员，被派去准备和粉刷室内。 由于我有癫痫病，我希望能免于从事梯子工作。 我的团队中的其他人可以在梯子上工作，而我可以做任何其他的准备和完成工作"。
注意：你必须仍然被认为 "有资格 "履行你的工作或其他空缺职位的基本职责。