孕产假申请样本

致：(1) _____________________

发件人：(2) _____________________

RE： 请假申请

日期：(3) _____________________

此信旨在通知您，我需要根据《妊娠残疾假法》（PDL）休假。如果您不是接收此通知的合适人选，请立即通知我，并将此信转交给负责处理与怀孕有关的请假事宜的人员。

我需要请假，因为我现在或将来会因怀孕、分娩或相关病症而致残。我预计我需要从(4) ____________ 到 ____________ 休与怀孕相关的残疾假。根据《妊娠残疾休假法》，我有权在因怀孕或分娩致残期间享受受工作保护的休假，并在此后重返原工作岗位。Cal .Gov .Code § 12945。

(5) [***如果您计划在产后恢复后休额外的亲子假，请在此处注明（有关资格信息， 请参阅下文注释）：产后恢复后，我计划再休 [____]周的亲子假。根据《加州家庭权利法》，我有权在产后恢复后再休 12 周受工作保护的亲子假。Cal.Gov. Code § 12945.2。

如果您需要我的医疗服务提供者出具证明，证明我需要休妊娠残疾假，请立即以书面形式通知我。

谢谢你。

(1) 人力资源主任、主管、项目主任或其他管理人员的姓名

(2) 您的姓名

(3) 今天的日期

(4) 在这些空白处填写您休假的开始和结束日期。如果您提前通知了休假日期，则应在休假前至少 30 天通知雇主。如果您突然需要休假，则应尽快通知雇主。

(5) 在您从与分娩相关的残疾中恢复过来后，如果符合以下条件，您可能有资格再休 12 周受工作保护的育儿假：1) 您在过去一年内工作了 1250 个小时；2) 您的雇主有 5 名以上员工；3) 您已为雇主工作至少一年。如果您符合条件并希望休保释假，请填写您计划休多少周。