受雇期间的健康保险

    雇主是否一定要提供健康保险给雇员?

    说不定,这个取决于你的雇主情况。 可负担健保法案(The Affordable Care Act,人称奥巴马健保法案) 要求那些聘用至少50个全职雇员的公司,向他们至少95%的全职雇员以及这些雇员年龄26岁以下的家人提供健康保险,或者支付费用。这种健康保险通常是透过团体计划,向这个团体的成员提供保险(例如在某一特定工作的所有雇员) 。计划的福利通常包括住院费用,医师诊疗费以及处方药物。除了奥巴马健保法案外,雇主不需要向雇员提供健康保险。

    例外状况:在一些城市内,当地政府颁定生活薪资法规(living wage ordinances),如果雇员是替政府雇主或与政府有合约关系的雇主工作,那么雇员便有权享有由雇主支付的健康保险,或者增加工资让这些雇员可以自己购买保险。三藩市的健保安全法规(Health Care Security Ordinance HCSO)要求那些聘用20或以上雇员的公司为他们的雇员健康保险支付某个数额的费用,这种支付可以是雇员的健保保险费,部分支付雇员的健保付费户口,或者为雇员的医药费提供报销。合资格受HCSO保护的雇员必须已经为老板工作了90日,至少每星期在三藩市工作10个小时。

    如果雇主没有提供健康保险,或者我是兼职雇员,或者失业,有没有别的办法获得健康保险?

    有的。有几个项目为那些加州没有健康保险的人提供保险。

    Medi-Cal 和联邦的Medicaid合作项目,提供免费或者低收费的健保计划。合乎资格的包括以下的人士:家庭收入不高于联邦贫穷水平(FPL)的138%;怀孕女性的家庭收入不高于FPL的213%;年纪18岁以下的孩子家庭收入不高于FPL的266%。某些类别的人士也合乎资格获得Medi-Cal,你应该联系健康护理服务部Department of Health Care Services 了解自己是否合资格。

    Cover California Health Exchange (“Covered California”),这是一个加州政府机构,为了符合奥巴马健保法案的要求而向加州居民提供健保计划补贴。这个机构会帮助个人以及家庭获取包括奥巴马健保法案要求的最低基本健保计划在内的健康保险,如果你的家庭收入没有高过FPL的400%,你就说不定合资格获得减低保费的健保计划;家庭收入介于FPL的138%和250%之间的话,你大概合资格获得额外的折扣,减轻医疗服务的收费负担(叫做“成本分担减费Cost Sharing Reductions”)

    申请以上提到的各项计划,你可以到这个网站CoveredCA.com。这个项目是Covered California和健康护理服务部合作的产物。在www. CoveredCA.com这个网站上,你可以找到你合适哪个计划。

    注意:就算上边提到的各个计划都不适用于你身上,你所在城市说不定会提供另外的健保计划。例如,三藩市的公共健康部有一个项目叫健康三藩市Healthy San Francisco,向那些没有保险的三藩市居民提供健保,这些居民必须不合乎Medi-Cal 或者Medicare的资格,家庭收入不超过FPL的500%。

    如果雇主自愿提供健康保险福利,有没有法律是管这些福利的呢?

    1974年之雇员退休收入安全法令(Employee Retirement Income Security Act of 1974,简称ERISA) 管理由雇主支付的健康福利,如果雇主自愿提供健康保险福利给雇员的话。根据ERISA,雇主必须提供一份计画说明简介 ( Summary Plan Description,简称SPD)给参与计画的雇员。这份SPD通常是一份小册子或其它文件解释此计画提供什麽及如何运作。它提供的资讯是关于雇员何时能开始参与这个计画、服务及计画如何计算、福利何时变成  “受赋予”’(“vested”) (或受保證)、福利何时及以什麽方式支付,以及如何为福利提出索赔。在雇员变成计画参与者後的90天内或计画建立後的120天内,雇主必须免费提供这份SPD 给雇员。如果计画改变,雇主必须透过修正的SPD 或在一份称为资料修订简介(Summary of Material Modifications)的分别文件中通知雇员,这份资料必须免费提供给雇员。

    由雇主所提供的健康及福利是被排除在ERISA 之最低底限参与、赋予、福利累积及最低底限赞助的规定之外,这项规定适用於雇主所提供的退休(pension)福利上。

    如果雇主自愿提供健康保险福利,是不是有义务提供福利给所有的雇员呢?

    不一定,取决于雇主的具体情况。受奥巴马健保计划涵盖的雇主必须向至少95% 的全职雇员和他们的26岁以下的孩子。除此之外,雇主有自由只提供给某些雇员,而非所有雇员。例如:营业员能不受保於保险计划之内,而行政管理人员则受保。

    例外情况:在ERISA之下,如果雇员有权去参与由雇主提供的健康福利计划,那雇主不能非法拒绝员工参与。(例如:雇主不能根据员工的国籍而拒绝他们的健康福利计画)。要依照ERISA而符合成为有权享有福利的员工,这个人必须被定位为雇员,而非临时工或独立承包人,而且符合计划列明的条件而受取福利。

    雇主是否一定要提供医疗福利给工人的配偶、家庭伴侣、或依赖的子女?

    就像雇主不受法律规定要提供健康及福利给雇员,他们也同样地不受规定要提供这些福利给配偶、家庭伴侣或依赖的子女。然而,如果雇主自愿透过保险公司或健康维持组织(health maintenance organizations-HMO’s)提供福利给配偶,那雇主也必须提供那些相同的福利给受保雇员的註册家庭伴侣。那是因为AB 2208规定在各方面的保险範围上要给配偶与註册家庭伴侣平等的待遇。(其条件与保险範围的程度以及申请过程也因此必须一模一样。)

    请注意:AB 2208适用於提供保险给公司雇员的保险公司及HMO’s ,但不适用於由自己承保的雇主,他们不受规定要提供平等的家庭伴侣保险给他们的雇员。

    我已经在领取福利,雇主能终止这些福利吗?

    可以。雇主可在任何时候修改现存计划的条件,包括终止计划。另外,雇主可以在不违反年龄歧视就业法案Age Discrimination in Employment Act的情况下,降低或终止已经符合领取Medicare福利的退休雇员的健康福利。

    例外:雇主不能因雇员行使他在保险计划或ERISA之下的权利,或这个雇员在有关ERISA的调查中提供资讯或證词,而将这个雇员解聘、暂停职务、加以其他的纪律处分、歧视或采取任何不利的行动。

    如果在雇主的保健计划下呈递一个索赔申请被拒绝,我能做些什么?

    如果你认为雇主的做法违反了计划的规定(如:未按照计划支付福利),你可以透过内部行政索赔程序对雇主提出一个ERISA索赔,这个索赔程序在SPD有说明。

    另外,对某些ERISA索赔可以向联邦劳工部(Department of Labor)部长(Secretary of Labor)上诉 。然而,对於非ERISA 为由的索赔,劳工部只能非正式地协助索赔人。

    如果你不确定索赔是否为非ERISA的索赔,不是太清楚应该透过内部程序或劳工部提出索赔的话,你可以参阅你的SPD,它会解释计划参与者能获得到的行政资源。

    在失去工作后我还符合健康保险的资格吗,我的家人呢?

    可能,取决于雇主的具体情况。联邦的统一综合预算协调法Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (简称COBRA)要求聘用20或以上雇员的公司,如果他们在过去一年有向雇员和他们的家人提供保险的话,当这些雇员不再符合健保的资格时,例如辞职或者被解雇、工作时间减少、旧工作与新工作之间、死亡、离婚、或者发生了其他的事件,健保结束,那么COBRA就要求公司提供这么一个选择,让他们可以通过原有的公司保险计划继续获得临时的健保延期。合资格的人士有可能需要支付所有的保险付费,最高可能达到这个付费的102%。

    例如,如果你原来每个月支付$200,老板另外为你支付$300,你的月保费就是$500。在失去保险资格后你选择COBRA,那么你的月保费就有可能是$500的102%,即$510。虽然有些雇主会为这些雇员提供补贴,但多数的雇主都不会这样做,雇员需要支付整笔费用。

    在雇员失业或者工时减少的情况下,健保延期通常是18个月;如果一个雇员在期间被诊断为伤残,符合一些条件的话这段期限会长达29个月;受保雇员死亡、离婚(或者法律上的分居),配偶和依附孩子可以获得最多36个月的健保延期;一个原来是依附孩子但后来失去依附资格的话,这个孩子可以获得最高达36个月的健保延期;雇员够资格获取Medicare而失去公司健保,他们的健保延期可以是36个月。注意,头18个月后,月保费可以增加到原先保费的150%,就是说,原来的月保费是$500的话,新的月保费可能是$750.

    那些受雇于只有2到19个雇员的小公司雇员,根据Cal-COBRA,可以获得最高36个月的健保延期。另外,那些受雇于20或以上雇员公司的雇员,在用完联邦COBRA允许的18个月健保延期后,Cal-COBRA会为你提供额外的19个月健保延期。和联邦的COBRA一样,Cal-COBRA有关令雇员合资格的事件包括自愿或者非自愿的失去工作、工作时间的减少、旧工作与新工作之间、死亡、离婚等。Cal-COBRA的月保费头18个月最高可达原来月保费的110%(如果原来每月是$500的话,则$550),然后是150%(如果原来每月是$500的话,则$750)。

    COBRA/Cal-COBRA对雇员为老板工作了多长时间没有规定,就算雇员已经有另外一个健保计划,,例如通过配偶的工作获得保险,老板也必须为你提供COBRA/Cal-COBRA健保延期的选择(请参阅另外的普法文章《失业后的健康保险COBRA》。

    另外,如果你因为任何原因失去工作和这份工作提供的保险,你也可以自己在市场上购买保险。失去工作提供的保险,不管原因是辞职或者被解雇,你都合资格使用Covered California的特殊录取期Special Enrollment Period ,在年度公开录取期外购买保险。当然,你也可以在正常的公开录取期申请加入保险,这段期限是在每年的一月。

DISCLAIMER

本事实說明书目的是提供有关加州就业法律权利准确的、一般性的资讯。但是因为法律及法律程序会時有变化以及不同的解释,Legal Aid at Work劳工法律中心不能夠确保这份事实说明书包含最新的讯息,也不会对其使用负任何责任。请不要仅仅依赖这些讯息,你应该就你的特定情況去咨询律师以及适当机构。