工伤补偿 – 医疗

工伤补偿保险通常涵盖合理的医疗费用。医疗可能包括各种专业医师的治疗,包括内科医生,脊椎按摩师,心理学家,或者精神病医生。也许会给您报销医疗用品, 通用药剂 (除非药方特别开出不同的药), 以及您去看病来回的里程补贴。

    我可以选自己的医生么?

    如果您先通知雇主您有受伤,并且您的雇主提供集体健康保险,您就有权利在受伤之後立即去看自己的医生。这是所谓的预先指定医生。您可以书面形式告知您的雇主,如果您在工作中受伤,您指定您自己的医生给您治疗,并且写明您的医生姓名和地址。您的私人医生必须是您的主要治疗医生,此人通常治疗您,并保持您的医疗纪录。

    如果雇主有治疗医生网络: 如果您没有预先指定的医生,雇主会安排网络里的医生为您做初始医疗评估。这次初诊之後,您有权利去看您在雇主网络里选择的一位医生。

    如果雇主没有治疗医生网络﹕如果您没有预先指定的医生,雇主或者您的索赔管理者有权利在您受伤後第一个30天里选择治疗医生。在这段时间以後,您可以选择自己的医生(请看下面的解释) 。

    注释﹕如果雇主没有提供过劳工补偿的信息,或者没有通知您有预先指定医生的权利,雇主可以会失去指定您医生的权利。

    指定您的治疗医生非常重要,因为他将决定:

    • 您会收到什么治疗(比方说,您是否需要物理治疗,或者药物治疗) 并且您是否需要看专家门诊
    • 您是否需要停止工作休息来恢复,并且何时您的身体恢复的足够好可以回来工作
    • 在有或者没有限制条件的情况下,您是否可以回到以前的工作上去
    • 您是否需要未来的医疗,以及,
    • 如果有的话,您的长期残废是在什么级别上。

    如何找医生呢?

    可能找到医生的途径包括﹕

    • 您的主要保健医生
    • 工会的推荐
    • 其他受伤的工人推荐
    • 公司的人事部, 或
    • 您的律师

    您也可以从职业及环境诊所联合会找到专门从事与因公受伤和患病的医生名单。202-347-4976 或者 www.aoec.org

    如果我不同意对我的治疗方法,想换医生怎么办?

    如果您预先指定了医生,您可以在任何时间里换不同的医生。(如果雇主已经建立了治疗医生网络,您的新医生必须从网络里选)。给保险公司写信,通知这种变更。

    如果您没预先指定医生,如果雇主已经建立了治疗医生网络,您可以从网络里选择不同的医生。

    如果雇主没有治疗医生网络,在您报告受伤以後第一个30天以内,您可以向雇主或者索赔管理员要求变更一次医生。您的索赔管理者通常被允许可以选择一个新的医生,并在您的要求提出後5天内(不包括您提出要求的那一天) 告知您新医生的姓名和约定时间。如果在您的要求5天以後,没有收到新医生的姓名,您可以自己选一个医生。在受伤30天以後,您可以指定自己的医生。写信告知您的保险公司,您正在行使自己的权利来指定自己的医生,并且提供医生姓名及连络信息。

    我看医生以后会发生什么?

    您的医生在为您检查完以後,会写一份医疗报告解释建议的治疗,康复中可以和不可以做的工作。您的工作调整有的时候叫做“工作指令work order”。一些常见的工作指令有﹕

    停止工作指令off-work order–医生规定有多长时间您应当停止工作以便恢复。

    有限职责工作指令limited duties work order / 修正工作的指令modified work order–医生限制您在康复期间在工作时可以做的工作。

    返回工作指令return to work order–医生说您可以无限制地回到工作岗位工作。

    注释:  任何医疗报告都要给雇主送一份。

    如果我不同意医疗报告怎么办?

    如果您不同意您的医生对您的受伤的治疗意见

    您可以寻求其他意见(请看下边的说明)﹕

    • 如果雇主有治疗医生网络: 您可以去徵询网络里其他医生的意见。 您可以再找两次网络里的医生的意见。如果徵询了这些意见之後,您还是有不同意见。您有权利通过州政府的工伤补偿局的审查来正式对治疗方法提出不同意见。独立的医疗复审只评估叁位医生的意见是否符合治疗指南 (通常是美国职业及环境药物学会的指南) 。 如果这个过程不能够解决争议,您可以通过下面描述的过程,对该医生意见提出挑战,见下边的“如果您对医生的治疗意见之外的事项有所不同意”。
    • 如果雇主没有治疗医生网络: 如果您在受伤後第一个30天之内, 徵询第二个医生的意见,最初的工作指令仍然有效。如果您的要求是在30天以後,您的新医生的工作指令将被遵守。

    如果您对除医生的治疗意见之外的事项有所不同意:

    1.尽早表达您的争议

    如果您有律师 – 请与律师联繫并解释您的争议。律师必须在20天以内, 陈述您的争议。

    如果您没有律师 – 写信给索赔管理员,阐明您争议的理由。如果您没有律师,您提出争议的最後期限是30天。

    1. 您可以从QME或者AME那里,获得另外一份医疗评估 (请看下面的解释)

    想得到这个过程的帮助, 请与信息及援助办公室连繫,或者找律师。 工伤补偿局医疗处也出版相关指南。 1-800-794-6900 或者 www.dir.ca.gov/imc/imchp.html

    如果我的雇主不遵守医生的医疗报告怎么办?

    如果雇主让您去做不符合治疗医生指明工作限制的工作,您不必接受。 但是要记住,雇主没有必要提供给您一份您喜欢的工作,这份工作只要符合工作限制就可以。如果您有疑虑并且不能够与雇主解决,与您的索赔管理人,信息及援助官员,或者律师交流会有帮助。

    什么是医疗法律评估medical-legal evaluations?

    医疗法律评估是帮助解决保险公司及受伤工人之间的争议的第二意见second opinions。您和雇主都有权利要求医疗法律评估。一些导致医疗法律评估的常见争议举例如下:

    • 受伤工人所受的伤是否有资格获得工伤补偿福利,
    • 对受伤工人的伤痛或疾病的医生建议有争议,或
    • 对医生的有关永久及稳定伤势状态permanent and stationary的报告有争议。

    注释﹕保险公司有责任支付医疗法律检查的费用。

    谁是医疗评估人(QMEs and AMEs)?

    医疗评估人是医生,他们检查受伤的工人并且写报告,处理医疗争端。

    QMEs(qualified medical examiners合格体检医生)–QMEs是工伤补偿局医疗处认證的医生,进行医疗法律评估。如果您没有律师代表,工伤补偿局 (DWC) 会给您提供一份包括叁个QMEs的名单,您可以从中选择一位。

    AMEs(agreed medical examiners协议体检医生)–AMEs医生与合格体检医生(QMEs) 履行相同的职则。区别在於AMEs不需要工伤补偿局的认證。如果有律师代表您,律师和索赔管理员可以达成协议选哪一位AME。

    如果在20天以内没有一个双方同意的医生,您或者雇主可以要求委派  3人组成的QMEs小组。如果在10天以内,还不能从3人QMEs小组里确定医疗评估人,您和雇主都要从小组中删除一人,剩下的那位QME就负责进行医疗评估。当医疗评估人选定以後,您在10天以内要约定医疗检查的时间。

DISCLAIMER

这份文件试图为大家提供准确、简明的有关就业方面的加州法律常识。不过,由於法律以及法律程序时有变化以及解释不同,劳工法律中心不能保证文件的内容是最新的,也不能为内容被运用的结果负责。读者不应完全依赖这里提供的资料,你应该就个人的特殊情况,向律师或者有关机构查询。